本人谨此声明：____________
姓 名：___________ 国 籍：___________ 出生年______月：__ 文化程度：________ 身份证明件号：____________
户口所在地：____________
实际居住地：____________
婚姻状况如下：(打√)
未婚□ 离婚□ 丧偶□
商业用房建筑面积每月收益元; 当年个人年收入共计
本人对以上事项予以承诺并承担一切法律责任，如查出有不实申报，本人愿按相关规定退回违规承租的公共租赁住房。
本人签字：____________
盖 章：____________
______年______月______日
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