原告:_________________姓名________________职务:_____________
委托代理人:_________________
姓名:______________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:_____________工作单位:______________住址:_____________电话:_____________
被告:_________________姓名:_________________职务:_____________
诉讼请求:________________
事实和理由:_________________
此致___________人民法院
原告人:_____________(盖章)
__________年_____月_____日
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