委托人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
居间人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
委托人与居间人就下列事项达成协议如下(也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同)：
第一条 委托事项
___________________________________
(写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况)
第二条 时间范围
____________________________________
(写明在什么期限内提供的媒介有效)
第三条 报酬
_____________________________________
(写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式)
第四条 保密条款
______________________________________
(写明需要保密的内容)
第五条 违约责任
_______________________________________
第六条 __________________________________
(双方约定的其他事项)
第七条 本合同一式____________份，当事人双方各执__________份。本合同自双方签字之时起生效。
委托人：____________(签章)
居间人：____________(签章)
________年______月________日
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