甲方:___________
乙方:___________
本《设施清单》为(甲方) 同(乙方) 所签订的编号为房屋租赁合同的附件。
甲方向乙方提供以下设施、设备:
一、燃气管道 [ ] 煤气罐 [ ]
二、暖气管道 [ ]
三、热水管道 [ ]
四、燃气热水器 [ ] 型号:
电热水器 [ ] 型号:
五、空调 [ ] 型号及数量:
六、家具 [ ] 型号及数量:
七、电器 [ ] 型号及数量:
八、水表现数:______ 电表现数:________ 燃气表现数:
九、装修状况:
十、其它设施、设备:____________
甲方:___________ 乙方:___________
签约日期:__年______月______日
签约地点:____________
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