_________________仲裁委员会：____________
根据《中华人民共和国仲裁法》第28条之规定，我(单位)已向你会提出仲裁保全措施申请，请求你会提交人民法院对被申请单位采取冻结其银行存款___________万元(或查封、扣押有关财物)的保全措施，以切实能够保护我单位合法权益的实现。我单位愿以银行存款___________万元(或其他财产)作为保证。
担保人：______________
法定代表人：_________________
__________年__________月_____日
附：担保财产情况
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