________于________年________月________日向________购买________货物，今欠金额为人民币________元，定于________年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_______执行。特此为据！
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_____________
_________年_______月__________日
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