编号：____________
______公司：____________
我司于______年____月____日向贵公司借______款，用于______。合同编号：______；借款凭证编号：______；本金______万元；利息______万元，其它费用______万元。于______年____月____日到期。
由于我司在生产经营过程中______等原因，没能按时偿还，现将分______期按照如下的还款进度将前述拖欠的货款支付贵司：____________
日期
项目金额
本金
利息
罚息
其他费用
备注
______年?月?日
如到期仍未归还，自愿接受强制执行。
______公司
______年____月____日
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