全申请条形码编号：
(本单所示金额单位：人民币_____元)
保险合同号码：_______
保全受理号：____________
投保人姓名：____________
申请日期：_____年_____月_____日
投保人以上述保险合同的现金价值净额向瑞福德健康保险股份有限公司(以下简称本公司)贷款：____________
贷款金额：____________
人民币(大写)：_____ 佰 ____万 仟 佰 拾 圆 角 分
(小写)：___________元
(注：保险合同的现金价值净额指保险合同的现金价值在扣除尚未偿还的保单贷款和累积利息、欠缴保险费和累积利息之后的金额)
投保人声明：本人同意遵守以下有关贷款的约定：
1、贷款申请必须符合保险合同条款的规定。
2、贷款金额不得超过保险合同现金价值净额的80%，最低额度不可低于人民币500元。每次贷款期限最长不超过6个月，贷款本息在贷款到期时一并归还，本公司不接收部分还款的形式。若到期未能足额偿还贷款本息，则所欠的贷款本金及利息将作为新的贷款本金计息。
3、本次申请的贷款利息按照还款日当时本公司公布的贷款利率与4.5%之较大者进行计算，公司将参照中国人民银行每月第一个营业日适用的人民币六个月期贷款利率平均值公布贷款利率于公司网站上，每次公布的利率均为__年利率。
4、当保险合同所欠缴的保险费和累积利息、保单贷款本金和累积利息的总金额超过或等于保险合同的现金价值时，保险合同的效力根据保险合同条款中的规定中止。
5、在保单贷款期间，当发生保险事故或保险期满时，本公司将根据保险合同的相关规定，在给付的保险金中扣除任何欠缴的保险费和累积利息、保单贷款本金和累积利息。
6、本公司有权对投保人不符合保险合同及本协议书约定条件的贷款申请予以拒绝。
保单贷款授权银行转账支付信息
如您填写本栏，本公司将通过银行转账的方式支付本次贷款金额。请填写以下账户信息，并提供存折复印件：____________
开户银行：________ 账户持有人：转账账号：____________
注：填写本栏视为投保人和被保险人均已详细阅读并同意以下声明内容：
1、账户持有人须以本人真实姓名开立银行账户，并自愿授权瑞福德健康保险股份有限公司(以下简称本公司)使用指定银行账户(以下简称授权账户)用于保险款项转账支付；
2、如果因授权账户错误、账户注销、账户金额不足或授权账户不符合本公司对授权账户要求而导致转账不成功，本公司无须承担由此引起的责任；
3、如果申请事项存在退费，且申请人提供的账户为他人所有，本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费，由此引起的纠纷，由申请人自行承担；
4、本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任。
请您在以下签名栏中签名：__
贷款人(投保人)签名：___有效证件号码：____________
被保险人签名：_______有效证件号码：____________
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