欠款人姓名：__________
身份证号/统一社会信用代码：__________
本人(本单位)确认：截至____年___月___日，共欠_______(收款方)人民币(大写)______(￥______元)(下称欠款)。
欠款名目：双方自____年___月___日至____年___月___日合伙经营_________项目因散伙而需给付给_______(姓名)的出资返还及权益清/结算款。
还款期限：________年___月___日前还清。
逾期责任：未按上述期限还清的，每逾期一日，欠款人同意按逾期金额的万分之五向收款方支付违约金。
欠款人联系方式：___________________。
欠款人地址：___________________。
(上述地址可作为司法送达地址)
欠款人(签名/盖章)：__________
签署时间：______________年___月___日
下列签名的保证人同意为上述欠款人提供连带责任保证。
保证人(签名/盖章)：__________
保证人联系方式：__________
签署时间：____________年 _____月 _____日
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