申请人：_________________，性别___________，年龄___________，出生年______月___________，住址___________，联系电话___________。
被申请人：_________________，性别___________，年龄___________，出生年______月___________，住址___________，联系电话___________。
请求事项：____________
事实和理由：____________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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