申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________
此致
(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
______年______月______日
附：_________________1.申请书副本份；
2.有关材料份；
3.证据目录清单及相关证据。
行政复议申请书(范文)
申请人：_________________吕丽委
地址：_________________上海市松江区新桥镇新南路1298弄156号
电话：_________________
被申请人：_________________上海市松江区教育局
地址：_________________上海市松江区中山中路207号
法定代表人：_________________徐界生
申请复议请求：_________________
申请复议的事实和理由：_________________
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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