申请人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，电话________________。
被申诉人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，电话________________。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：____________
请求事项：____________
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：____________
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____________年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后案号：(_____________)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
_____市_____区劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____________年_____月_____日
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