原告:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被告:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
1。
2。
3。
事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
具状人:______________
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