原告：______________，性别，民族，_____________年__________月__________日出生
住址：______________路_______________弄_____________号邮编：______________
被告：______________，性别，民族，_____________年__________月__________日出生
电话：________________
诉讼请求
1、判令被告支付原告人民币________________元；
2、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由
________________
为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院支持原告诉请。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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