申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________。
被申请人:________,地址:________,法定代表人姓名:________,职务:________。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。
事实及理由:____________
此致
________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人:(签名或盖章)
______年______月______日
附:申请书副本__________份;
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