当事人：_____________地址：_____________
电话：_________________其他联系方式：_________________
驾驶证号：________________
驾驶证档案编号：_________________发证机关：________________
车辆牌号：_________________类型：________________
当事人于________________年___________月___________日___________时___________分，在___________________实施________________违法行为(代码_________________)。
以上事实有________________等证据证明。
根据___________________等规定，决定给予：_________________
□罚款________________元持本决定书在15日内到________________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。
□暂扣驾驶证___________月驾驶证是否转递：_________________□是□否
□吊销驾驶证
当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向_____________申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向_____________人民法院提起行政诉讼法。
当事人签字：_____________备注：___________________
(公安机关交通管理部门盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
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