申请人：_______________
被申请人：_______________
原起诉案由：____________
申请人于_______________年_______________月_______________日对_______________一案向贵院起诉。现请求撤诉。
撒诉请求与理由：_______________
根据我国《刑事诉讼法》的有关规定，特向贵院请求撒回起诉。请于批准。
此致
_______________人民法院
申请人：______________
__________年__________月__________日
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