劳动_____申请书
申请人：____________，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：___________。
被申请人：唐山市区厂（性质?个体）
业主：____________
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担_____费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工，20_________年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20_________年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20_________）144号”裁决书已经确认申请人王XX与被申请人市区XX塔添加剂厂存在事实劳动关系。20_________年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20_________】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王XX属于工伤。20_________年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20_________】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王XX为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤_____条例》的规定，被申请人理应支付王XX因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资1_________元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担_____费用，望裁如所请。
此致
区劳动_____委员会
申请人：
20_________年4月11日
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