来源：_________________日期：_________________
申请人：_________________年龄：_____________
性别：______________住址：_____________
(法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________)
委托代理人：______________住址：________________
被申请人：__________________住址：________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________
行政复议请求：____________
事实根据和理由：____________
此致
________________行政复议机关
申请人：_______________
时间：________________
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