申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
________________.(法人或者其他组织名称_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________。
被申请人：_________________名称________________住址________________
_______________。
行政复议请求：________________
事实和理由：_____________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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