申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________。
被申请人：_________________名称________________住址________________
行政复议请求：________________
事实和理由：_____________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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