申请人：_________________(公民：_________________姓名，住址；法人或者其他组织：_________________名称，地址)被申请人：_________________(名称，地址)申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：___________________________________。
本机关认为：根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)
____ 年 _____ 月 _____ 日
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