原告：_________________，女，_____族，__________年_____月_____日出生，身份证号：______________，电话：_________________，住址：_________________。
被告：_________________，注册号：______________
电话：_________________
注册地址：_________________，
办公地址：_________________。
法定代表人：______________。
(一)诉讼请求：_________________
1、判令被告向原告返还旅游保证金_____万元；
2、判令被告向原告赔偿因延期返还保证金的利息损失__________元；
3、判令被告向原告赔偿因延期返还保证金的其他损失__________元；
4、本案诉讼费用由被告方承担。
(二)事实理由：_________________
原告挂靠第三人_______________旅行社经营业务，双方签订《目标管理责任书》约定：_________________原告以第三人名义开展业务，在完成经济指标8000元后，产生的利润除去国家相关税费后，利润归_______________所有，_______________发生的债权债务由俞小钗负责，与_______________旅行社无关。2010年7月11日及2010年7月21日，被告__________市__________假日旅行社有限公司分别将其承接的叶__________等15人团队和茅__________等27人团队交予原告，由原告以第三人名义负责对被告的两旅行团负责地接等有关旅游业务。经原被告实际结算，被告应向原告支付旅游总团款分别为82900元和136300元，团款合计219200元。原告已按双方约定圆满完成了地接等旅游服务，但迄今为止被告只支付了161000元团款，尚有58200元未付。2010年12月14日，原告俞__________与被告签订协议，约定俞__________向被告提供正规发票和在职证明，被告待查无误后两日内付清余款，原告俞__________已按协议约定履行交付了相关证明文件。后经原告多次催讨，被告均未履行其付款义务。根据相关法律法规的规定，原告为保护自身的合法权益，特诉至贵院，望依法判决。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：______________
______年_____月日
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