申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：____________
___________________
主要事实和理由：____________
此致
(复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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