上诉人：_______________
被上诉人：_______________
上诉人因_______________一案，不服_______________人民法院__________年_____月_____日(______)字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：____________
上诉理由：____________
此致
_________________人民法院
代书人：_______________
____________年______月______日
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