行政复议受理书样本

兹证明我单位员工_________________(男，身份证号：_________________)，于_______________年__________月__________日至今在我单位工作，其于_______________年__________月__________日发生交通事故受伤住院治疗，出院后至今在家中休养，因交通事故非我单位原因造成，故其未上班期间我单位未发放工资。________________受伤前三个月平均工资为_________________元/月。

特此证明

单位公章：_________________

_______________年__________月__________日申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。

被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，职务：___________。

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：____________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：1.申请书副本____份；

2.证据___份。