职业病鉴定书申请范文

申请人:________________

身份证号:________________

家庭住址:________________

申请事项：____________

请求依法对其________________市职业病防治院给出的________________职防院_______诊(_______)第_______号职业病诊断结论进行鉴定。

职业病鉴定书申请原因：____________

申请人_______年_______月_______日在_______市职业病防治院取得_______职防院_______诊(_______)第_______号职业病诊断证明书。因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。

申请理由：____________

申请人于_______年_______月—_______年_______月在_______煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。未在意，未诊治。在_______年_______月份上述症状加重，经到镇医院做了X线摄影等检查，X线诊断医师给出的报告是Ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。

_______年—_______年曾多次前往_______市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。______________市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。

_______年_______月_______日在申请人要求的情况下在_______市中心医院进行了2天住院观察，诊断。直至_______年_______月_______日院方才通知到医院取得_______职防院_______诊(_______)第_______号诊断结论。_______市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。申请人对其_______市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。

综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。

特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。

申请人:______________

_______年_______月_______日