申请人
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
住所：_________________邮编：_________________电话：_________________
代理人
姓名：_________________性别：_________________单位：_________________
(法人或者其他组织)
名称：_________________地址：_________________
法定代表人(主要负责人)姓名：_________________
职务：_________________电话：_________________
被申请人
仲裁请求：_________________
事实和理由：_________________
证据名称：_________________证据来源：_________________
证人姓名：_________________联系方式：_________________
附件：1.申请书副本份
2.其他有关材料份
3.身份证复印件或户籍复印件
申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
_____年_____月_____日
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