附带民事诉讼原告：________________，男，_______________岁，汉族，住____________________号。身份证号：_________________________，联系电话______________________
附带民事诉讼被告：_______________，男，_______________岁，__________省_______________，联系电话_________________。
诉讼请求：____________
判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计_______________元。
事实和理由：____________________
此致
__________市__________区人民法院
具状人：___________________
_____________年__________月__________日
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