刑事判决后上诉申请书

上诉人(原审附带民事诉讼被告人)姓名____________、性别____________、出生______年______月______日、民族______、出生地____________、文化程度____________、职业或者工作单位和职务________________________、住址__________________

原审自诉人暨附带民事诉讼原告人姓名____________、性别____________、出生______年______月______日、民族______、出生地____________、文化程度____________、职业或者工作单位和职务________________________、住址__________________

_________________人民法院审理自诉人暨附带民事诉讼原告人____________诉被告人____________罪并赔偿经济损失一案，于____________年____________月____________日作出(____________)_________刑初字第_________号刑事附带民事判决。原审被告人_________不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，公开(或者不公开)开庭审理了本案。

_____________________(概述原审判决认定的事实包括给被害人造成经济损失的事实、判处结果、上诉人的上诉理由、对方当事人的辩解等)。

经审理查明，_____________________(首先写明经二审审理查明的事实包括原审被告人给被害人造成经济损失的事实；其写明双方当事人对此没有异议)。

经本院主持调解，_____________________(写明被告人承认错误，愿意赔偿经济损失的态度和双方当事人互相谅解的简要情况)。双方当事人自愿达成如下协议：

一、原审自诉人_________自愿放弃对被告人____________刑事部分的指控；

二、上诉人(原审被告人)____________自愿放弃上诉；

三、原审被告人____________赔偿原审自诉人__________________(写明赔偿金额、支付方式、给付期限)。

上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。原审(____________)_________刑初字第_________号刑事附带民事判决自动撤销。

审判长：_________________

审判员：_________________

审判员：_________________

_________年________月________日

(院印)

书记员：_________________