药品变更申请书

________________区食品药品监督管理分局：

1、变更原因：

2、原药店基本情况：名称：地址：____________企业负责人：质量负责人：经营范围：

3、变更项目：____________（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药

原企业法人或负责人（签字/手印）

现企业法人或负责人（签字/手印）

________年____月____日