身故（）残疾（）重大疾病（）其他（）
若是，请具体说明：____________
关系
□父母/子女□监护人
1.本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2.本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3.本人同意自行负责因账号提供错误导致划帐不成功的后果；
4.本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；
5.本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：____________
________年____月____日
投保单位盖章：________年____月____日
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