姓名
人口
均年收入
申请救助理由：____________
我叫xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。
残疾证号：330324xxxxxxxxxxxxxx
临床诊断结论：____________
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：____________
首救，xx医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）
转入，中国人民解放军xxxx医院（开销：139207.67元，收费票据2张）
其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）
三类总合计支出费用：393942.36元
现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）
自付费用：233942.36元（借取而来）
入、出院时间：____________
首救，xx医科大学附属第一医院
入院时间：________年____月2____日21时转出时间：________年____月____日10时
转入，中国人民解放军xxxx医院
转入时间：________年____月____日15时出院时间：________年____月____日11时
家庭成员：____________
xxx女患者卧病在床瘫痪无收入
xxx男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元
情况说明：____________
民妇xxx，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。
近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。
尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。
万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！
申请人签名：________xxx
________年____月x____日
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