押
人
权
物
状
况
林班、大班、小班：
四至（详见附图）：
本抵押人保证该抵押物合法有效，不存在任何权属纠纷，所申报的抵押物状况与事实相符，所提供的证件材料均真实有效，并已履行法定必备手续，否则抵押人愿承担由此引起的一切法律责任。
法定代表人（签章）：____________
______年______月______日
上述抵押人所申报的抵押物状况与事实相符，抵押人（或其代理人）签章过程均在本抵押权人监督之下进行，确系真实意思表示，本抵押权人同意接受该抵押物作为担保。
调查人：签章：____________
经办人：__________审核人：____________
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