控告人：____________（基本情况）
被控告人：____________（基本情况）
案由：____________（写明被控告人触犯的罪名）
请求事项：____________（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求）
事实和理由：____________（写明整个事情的起因、及经过、后果）
证据名称、来源：____________
此致
ΧΧΧΧ人民法院
控告人：____________
______年______月______日
；
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