兹有_________________，残疾人证证号为__________________。经家庭成员讨论通过，现确立_________________(身份证号码：_____________)为_________________的监护人，其亲属关系为_________________。特立此据！对以上内容，如无异议，请签字。
残疾人本人：_________________(签名)
监护人：_________________(签名)
家庭成员：_________________(签名)
社区：_________________(盖章)
___________年_______月_______日
附：监护人身份证复印件
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