故意伤害撤案申请书范本

_________公安分局：____________

本人被_________故意伤害致轻伤一案，贵局已立案侦查。事后，经犯罪嫌疑人_________的家人和本人多次沟通，现已达成和解协议。在_________履行协议完毕后，表示对_________给本人造成的伤害予以谅解。特向贵局申请撤案，不再要求追究_________的刑事责任，请予批准。

申请人：____________

_________年____月____日