申请人：____________，身份证号____________________，民族_____，职业_____，联系方式_________________________。
申请人 和申请人__________之间的__________纠纷， 于_____年_____月_____日经__________人民调解委员会主持调解， 达成如下调解协议：____________(写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件)
现请求_______________人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，并没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
__________人民法院
申请人：____________
_____申请人：____________
______年_____月_____日
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