确认仲裁申请书范本

申请人：_________________，男，汉，_________________年_________________月_________________日出生，身份证号：_________________，家庭住址：_________________，联系电话：_________________

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，联系电话：_________________

负责人：_________________

请求事项：____________

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：____________

_________________年_________________月_________________日，申请人到被申请人位于_________________项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。_________________年_________________月_________________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友_________________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折；右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

_________________区劳动仲裁委

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日