保险责任纠纷起诉状

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

委托代理人：_________________

姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________

被告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_________________

此致___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

__________年_____月_____日