监护人姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________
出生日期：_________________身份证号：_________________住址工作单位：_________________
被监护人姓名：_________________国籍：_________________
出生日期：_________________护照号码：_________________住址：_________________个人身份：_________________
委托人姓名：_________________国籍：_________________出生日期：_________________护照号码：_________________
与被监护人关系：_________________
我的__________自______年____月至_____年____月在________地方。在此期间，我委托中国公民__________作为我_______________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在京期间的一切事务。
委托人签字：_________________
_____________年__________月__________日
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