原告__________，女，_______年_____月_____日出生，汉族，住___________________________。联系电话：______________。
被告__________。住所地：_______________________________。联系电话：_________________。
法定代表人：______________。
案由：_________________。
诉讼请求
事实与理由
此致
_______人民法院
具状人：_________________
__________年______月_____日
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