甲方：____________，性别________，家庭住址________________________。
乙方：____________，性别________，家庭住址________________________。
事件状况：____________
双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，复查费________元，合计____________元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式________份，双方各持一份，交警大队备案____份。
甲方(签字)____________乙方(签字)________________
________年____月____日
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