申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
委托代理人：________________电话____________
被申请人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
法定代表人：________________职务：________________
第三人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
行政复议请求：____________
____________________________________________________________________
事实和理由：____________
此致
(行政复议机关名称)
附件：_________________
1.申请人居民身份证复印件
2.证据目录清单及相关证据
3.授权委托书(有委托代理人的)
4.代理人身份证明书
申请人(签名)：_________________
_____年_____月_____日
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