_________________有限公司：____________
本人/公司________________(证件号：____________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为________________，金额小写￥___________元(大写)________________，开具内容为________________，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。
日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明！
声明人签字并按手印：_______________
日期：_______________
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