甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：____ 姓名：__年龄：_____ 性别：__________ 籍贯：__________ 住址：__________ 身份证号：________ 住院号：_________ 疾病诊断：________ 治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：____________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：___________ 乙方：___________
见证人：____________
______年______月______日
相关文章推荐