甲方：_________________
身份证号码：_________________
住址：_________________
联系电话：_________________
乙方：_________________
交通事故基本事实及双方责任：_________________
___________年_______月_____日_____时_____分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定：_________________双方负责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：_________________
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计__________人民币元(包括已经支付__________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方：_________________乙方：_________________
___________年_______月_____日_______年_______月_____日
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