甲方(赔偿义务人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位__________系赣AY__________车辆驾驶员
乙方(赔偿权利人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人
__________年__________月__________日，甲方__________驾驶赣AY__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY__________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目)；
二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任()。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决；
三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合；
四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整；
五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明；
六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有；
七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任；
八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__________元整；
九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效；
十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。
甲方：______________乙方：______________
交警部门：______________
________年____月____日
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