人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书

申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。联系电话：_________××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。联系电话：_________××××，××××。

请求事项

1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威胁申请人；

3、禁止被申请人进入和接近申请人住所。

事实与理由

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人经常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争执，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规则”。×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

为了防止被申请人继续殴打申请人，自×年×月×日起，申请人搬离原住所南京市××区××小区，但被申请人并没有因此而停止对申请人的骚扰、威胁，甚至在申请人现居住小区门口拉起条幅声称要与申请人同归于尽。

申请人认为，被申请人存在对申请人实施家庭暴力及未来继续实施家庭暴力的现实危险，为了保证申请人的人身安全，现申请人依法向贵院申请人身保护令，请求贵院依法审查并予以批准。

此致

南京市XX区人民法院

申请人：_________

×年×月×日