甲方：___________
乙方：___________[工亡职工的父母，配偶和成年子女]，身份证号：____________
乙方的亲属 于__年______月进入甲方单位工作，其间于__年______月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资 个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民____万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：____________
______年______月______日
乙方[签章]：____________
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